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Influenza dell'allattamento sullo sviluppo della cavità orale: un commento PDF Stampa E-mail

Di Brian Palmer, DDS dal Journal of Human Lactation 14 (2) 1998, (pubblicato per gentile concessione dell’autore)

Il senso comune, avvalorato dalla ricerca scientifica, designa l'allattamento come il metodo superiore di alimentazione infantile: i vantaggi nutrizionali, immunologici, psicologici e generali che esso conferisce alla salute del bambino sono stati documentati per anni (1-9). Legovic (10) ha elencato i benefici del latte materno in confronto a quello artificiale, compresi: contenuto nutrizionale ideale, miglior assorbimento, minor frequenza di allergie alimentari, facilitazione nello sviluppo psicologico, migliori difese immunitarie e un sostanziale vantaggio economico.

Ma c'è un altro notevole beneficio dell'allattamento materno esclusivo: gli effetti positivi sullo sviluppo della cavità orale del bambino, che includono un perfetto modellamento del palato duro con appropriato allineamento dei denti e minori problemi di malocclusione. Lo scopo di questa dissertazione è stimolare ulteriori ricerche, nonché sottolineare l'importanza dell'allattamento al seno nello sviluppo e nel mantenimento dell'integrità fisiologica della cavità orale.

Rassegna della letteratura

Effetti dell'allattamento o al biberon sulla deglutizione infantile

Come ben sa lo specialista di allattamento, la chiave del successo dell'allattamento al seno è un appropriato attaccamento e deglutizione del neonato alla mammella, come è descritto da Woolridge (11), Escott (12), Weber (13) e Bosma (14). Quando l'attaccamento al seno è efficace, il neonato introduce nella bocca il capezzolo insieme a parte del tessuto areolare, ed estende la lingua oltre la rima gengivale inferiore. Le labbra sono incurvate verso l'esterno, sigillate sopra il tessuto dell'areola, creando una buona tenuta. In una fase iniziale, la suzione è necessaria per effettuare la presa e per allungare seno e capezzolo all'interno della bocca, fino al punto di giunzione fra palato duro e palato molle. Se la tenuta non è buona, sono necessarie ripetute suzioni. Finché la bocca si mantiene sigillata sul seno, il bambino può ottenere facilmente il latte, attraverso un movimento di tipo peristaltico della lingua che comprime la morbida porzione del capezzolo contro il palato.

Il lattante deve comprimere il tessuto areolare, dato che i seni lattiferi materni sono situati sotto questa zona. Comprimendo la zona dei seni lattiferi, viene favorito il flusso del latte fuori delle numerose aperture presenti sul capezzolo. Quest'azione di compressione peristaltica della lingua spinge il latte verso la gola, dove il bambino lo inghiotte ottenendo il nutrimento (fig.1). Questo modo sano e normale di deglutire costituisce la base del corretto riflesso di deglutizione, che si manterrà fino all’età adulta. 

 

 Immagine attiva Fig.1- attaccamento sul seno e moto peristaltico della lingua durante la suzione. Ristampato su permesso dall’articolo di Ros Escott, “posizionamento, attaccamento e trasferimento di latte”, Breastfeeding Review, 1989, 31-37. (fig.4: All’inizio di ciascun ciclo di “suzione” le mascelle comprimono i seni lattiferi (a), catturando un “boccone” di latte. La lingua si solleva alla sommità (b) ed un’onda di compressione procede all’indietro lungo la lingua (c, d) comprimendo il tessuto del capezzolo e del seno contro il palato duro. Il latte viene spremuto verso la fine del capezzolo (e) ed oltre, per essere  inghiottito. 

Confrontando gli aspetti meccanici dell'allattamento al seno con quelli al biberon, Weber (13) ha notato quest’azione peristaltica o di rotolamento della lingua nei bambini che poppano al seno. Al biberon invece la lingua effettua un movimento più simile a un pistone o a uno schiacciamento. Picard (15) ha scritto che il lattante è costretto a tenere la lingua in su per bloccare l'abbondante flusso di latte che fuoriesce dai larghi fori di uscita della tettarella, ed evitare che esca con troppa forza. Quest’anomala attività motoria della lingua si correla ad una condizione di spinta linguale o di deglutizione deviata.

La figura 2 mostra una pressione della lingua, e il morso aperto che ne risulta, in un bambino e in due adulti. Weber (13) ha anche osservato che i bambini allattati, quando non stanno poppando, restano con il capezzolo moderatamente agganciato dalla lingua, mentre in quelli che succhiano il biberon è la tettarella che resta espansa ed aggancia la lingua. La differenza fra i movimenti e la posizione di riposo nella lingua dei bambini allattati al seno o al biberon dipende probabilmente dalla fattura stessa del materiale (lattice o silicone) della tettarella. Dato che per queste non esiste uno standard, gli effetti sulla suzione dei neonati allattati al biberon possono essere vari. 

Immagine attiva Fig.2 - dimostrazione della protrusione della lingua e conseguente malocclusione con morso aperto, in un adulto, che mantiene ancora la protrusione della lingua.

Effetti dell'allattamento o della somminstrazione col biberon sullo sviluppo della cavità orale

Sviluppo muscolare: nel 1959, Picard (15) ha osservato che la suzione attiva al seno incoraggia lo sviluppo della mandibola, rinforzando i muscoli masticatori. Bosma (14) nel 1963 ha contribuito suggerendo che “la lingua, il labbro inferiore e la mandibola si muovono di concerto per portare il capezzolo dentro la bocca e svuotarlo ritmicamente con una serie di compressioni che procedono secondo una sequenza antero-posteriore".  Weber (13) ha concluso affermando che l’azione di "mungitura" della lingua durante la poppata al seno è più importante della suzione al fine di ottenere latte. Nel suo primo lavoro, Picard (15) suggerisce che gli effetti indesiderabili delle tettarelle sui neonati sono permanenti, e la correzione in momenti successivi della vita può essere estremamente difficile, poiché lo sviluppo muscolare potrebbe già essere stato influenzato. Mentre il robusto movimento di suzione al seno incoraggia lo sviluppo mandibolare, quello al biberon può realmente ostacolare la formazione di muscoli mandibolari forti. Newman (16) afferma che la precoce introduzione di biberon può causare problemi di suzione.

Drane (17) nota che, durante l'allattamento, la forma del capezzolo è determinata dalla geometria interna della bocca del lattante. Invece una tettarella di gomma ha una forma propria, una forma specifica, ed è fatta di un materiale più rigido del tessuto della mammella. L'azione "a pistone" impiegata per ottenere il latte dal biberon è più potente ed esplosiva dell'azione di poppare al seno. Pertanto, la pressione applicata alla tettarella è maggiore che al seno; questa pressione è prodotta prevalentemente dalla muscolatura orale. Koenig (18) ha attestato che durante la poppata al biberon il bambino produce una suzione orale tramite la muscolatura orale, piuttosto che toracica. Woolridge (11) ha anche dimostrato che durante l'allattamento è richiesta una suzione minore che al biberon. Una suzione forzata provoca il rientramento delle guance, esercitando pressione sulle gengive e i denti ed influenzando la posizione di questi ultimi.  Quest'azione causa anche un'implosione dell'oro-faringe, incidendo sul suo sviluppo. Durante l'allattamento, per comprimere i seni lattiferi il bambino deve lavorare con le mascelle in modo naturalmente fisiologico. Quest'azione, unitamente a movimenti di deglutizione normale, aiuta lo sviluppo della muscolatura periorale (intorno alla bocca e alle mascelle).

Sviluppo cranio-facciale ed eziologia delle malocclusioni

Shepard (19) ha notato che l'incremento più massiccio nello sviluppo cranio-facciale avviene entro i primi 4 anni di vita, e si completa al 90% entro i 12 anni di età. Il tessuto della mammella, morbido ed elastico, ha un effetto benefico nel plasmare il palato duro, perché si schiaccia e si dilata in risposta all'azione della lingua del bambino. Quando il lattante mette in atto un movimento di tipo peristaltico per "strizzare" il latte dal capezzolo/areola, il suo palato duro viene delicatamente modellato in una conformazione arrotondata ad "U". Un palato conformato in modo fisiologico ed appropriato permette un corretto allineamento dei denti e riduce l'incidenza della malocclusioni.

Nelle prime fasi di sviluppo della cavità orale il palato è malleabile quasi come cera molle. Pertanto, quando un oggetto è premuto contro la tenera struttura ossea, il palato può venire modellato in una forma innaturalmente stretta. Alla fine questo porta ad un inadeguato allineamento dei denti, ed il palato a "V" si correla in molte persone con le malocclusioni. Questa dinamica spiega anche come i denti posteriori dell'arcata superiore vengano forzati all'indentro provocando il "morso inverso". Una volta che si è sviluppata una malocclusione, ciò provoca un effetto a catena che danneggia il resto della bocca.

Nel 1987, Labbok e Hendershot (20) hanno pubblicato uno studio di coorte retrospettivo su 9.698 bambini fra i 3 e i 17 anni di età. Tale studio ha mostrato la relazione esistente fra allattamento e malocclusione. I dati hanno provato che i bambini allattati per 3 mesi o meno avevano un tasso di malocclusione del 32,5%; i bambini allattati al seno per più di 12 mesi avevano invece un tasso di solamente il 15,9%. In questo studio, i bambini allattati al biberon avevano una probabilità 1,84 volte maggiore di avere malocclusioni, rispetto a quelli allattati al seno. Gli autori hanno concluso che ogni mese in più di allattamento materno contribuisce a diminuire la percentuale di malocclusioni.

Altre abitudini infantili, non correlate al tipo di alimentazione, possono contribuire alle malocclusioni. Gli studi effettuati da Larsson (21,22) hanno concluso che la suzione prolungata del dito causa un morso aperto anteriormente, con la proinclinazione e protrusione degli incisivi mascellari, un allungamento dell’arcata superiore e uno spostamento anteriore della mascella. Gli studi di Bowden (23), Melsen (24), Paunio (25) e Ogaard (26) hanno trovato un'associazione diretta fra uso di succhiotti e malocclusioni. Il tipo di malocclusione descritto da questi autori include il morso inverso, la riduzione dell'ampiezza dell'arcata, minore altezza della faccia anteriore, rotazione dell'angolo del piano mandibolare, morso aperto e deglutizione con interposizione della lingua.

Esame di crani storici

Mi sono interessato all'argomento quando, nell’arco di più di 27 anni di pratica clinica, ho rilevato similitudini nelle modalità di malocclusione, difetti dentari e conformazione del palato duro di migliaia di pazienti. La mia ipotesi è stata che le tettarelle avevano avuto un influsso negativo sulla formazione del palato. Per verificarlo, ho iniziato a studiare crani antichi, appartenenti quindi a persone che necessariamente dovevano essere state allattate esclusivamente al seno.

Storicamente l'allattamento materno è stato il metodo primario di alimentazione dei bambini fino a tempi recenti. Fildes (27) spiega che "sebbene biberon di vetro con la base sferica e a collo lungo, predisposte per avvitarvi un coperchio con una spugna all'estremità" furono inventate intorno al 1770, "le tettarelle di caucciù non entrarono nell'uso comune fino alla metà del XIX secolo". Confrontando i crani di persone che erano vissute prima o dopo l'introduzione di queste tettarelle, è possibile esaminare come esse hanno inciso sullo sviluppo della cavità orale.

Larsson (28) ha studiato i crani medioevali di giovani svedesi, alla ricerca di malocclusioni che potessero essere correlate all'abitudine di ciucciare il dito o un oggetto analogo a un succhiotto. Ha trovato che le malocclusioni collegabili a simili abitudini erano estremamente scarse, cosa confermata dai rapporti sulle culture non industrializzate.

La prima collezione di crani che ho valutato era conservata al Centro Medico dell'Università del Kansas, a Kansas City. Si tratta di 210 crani antichi che si ritiene provengano dall'India, una cultura dove, fino a poco tempo fa, predominava l'allattamento materno. Solo 4 di questi 210 crani (approssimativamente il 2%) mostravano segni di malocclusione. Uno di essi aveva un'asimmetria della mascella di origine genetica, ed altri 3 avevano un morso leggermente aperto, forse a causa di un'anormale attività motoria della lingua. I crani privi di malocclusioni (98%) avevano palati duri ampi, con arcate ad "U", ed un appropriato allineamento dei denti. In seguito agli studi su questo gruppo originario di crani, ho esaminato altri venti crani preistorici, di cui alcuni datati 70.000 anni, conservati al Dipartimento Antropologico dell'Università del Kansas. Anche questi crani mostravano occlusioni corrette, una presenza minima di carie, palati duri ampi e arcate ad "U".

La valutazione finale è stata fatta su 370 crani conservati allo Smithsonian Institute di Washington, D.C. Erano crani preistorici di indiani nordamericani delle pianure, ed altri più recenti di americani datati dal 1920 al 1940. I crani preistorici mostravano la stessa conformazione descritta prima, mentre in quelli più recenti era evidente una distruzione e collasso significativo della cavità orale. Molti di questi crani recenti rivelavano gravi patologie periodontali, malocclusioni, denti mancanti, e qualche dentiera. Non era affatto questa la situazione dei crani preistorici, prima dell'invenzione del biberon, della tettarella e del succhiotto.

Le malocclusioni erano state rinvenute raramente durante l'esame dei crani preistorici.

La figura 3 mostra il confronto tra un cranio preistorico con un'arcata ad "U", e una moderna arcata a "V". L'arcata ad "U" offre abbastanza spazio per un corretto allineamento; quella a "V" è associata con accavallamento e malallineamento dei denti. Per comprendere meglio come l'allattamento al seno influenzi l'aspetto delle malocclusioni, si consideri che, dei circa 600 crani antichi che ho esaminato e valutato, pressoché tutti avevano perfette occlusioni. Tutti questi crani provenivano da popolazioni vissute prima dell'invenzione del moderno biberon, oppure da culture ove vigeva l’allattamento materno, e quindi queste persone per forza di cose dovevano essere state allattate. Questi crani mostravano universalmente una buona occlusione, poche carie dentali, ed archi dentali ben arrotondati in un'ampia "U". Nei crani più recenti, questa conformazione è stata rilevata in un numero molto inferiore.

Immagine attiva Fig.3 - comparazione fra il palato normale di un cranio preistorico, con arcata ad “U” e senza accavallamento dei denti, e un’arcata a “V” con accavallamento, appartenente ad un individuo moderno.

L'allattamento materno e lo sviluppo delle vie respiratorie.

Un altro problema che occorre durante il precoce svilup

po della cavità orale è la violazione dello spazio riservato alle cavità nasali. Quando la volta palatale è spinta verso l'alto, il pavimento della cavità nasale sale altrettanto. Dato che l'arco del naso non sale allo stesso modo, c'è una diminuzione dello spazio nasale totale. Questo può avere un effetto drammatico sull'efficienza respiratoria di un individuo, a causa della riduzione dello spazio delle fosse nasali. Kushida e altri (29) hanno dimostrato che un palato con un'arcata stretta e profonda, come è qui descritta, è un buon predittore del russare e dell'apnea ostruttiva durante il sonno. Gli individui con una buona occlusione invece hanno normalmente un'arcata ben arrotondata ad "U".

Conclusioni

Prevenire le patologie in modo naturale supera ampiamente l'alternativa che abbiamo, cioè trattare queste patologie con le nostre tecnologie più avanzate, che richiedono tempo e costi elevati. E' stato evidenziato il vantaggio immunologico, emozionale e nutrizionale dell'allattamento; questa relazione riporta un altro poco noto beneficio: la salute dentale.

I bambini allattati hanno una migliore opportunità, rispetto a quelli nutriti con il biberon, di avere salute dentale, grazie agli effetti della suzione alla mammella sullo sviluppo della cavità orale e delle vie aeree. Grazie al minor numero di malocclusioni, questi bambini potrebbero avere minor bisogno di cure ortodontiche; in più, i bambini con uno sviluppo appropriato, ben conformato ad "U", delle arcate dentali, come comunemente si trova nei bambini che effettuano allattamento materno, potranno avere minori problemi nel russare e nell'apnea notturna più avanti nella loro vita.

Glossario

            Allattamento materno (o al seno) - allattamento esclusivo del bambino, che si alimenta introducendo il tessuto del capezzolo e dell'areola materna all'interno della bocca.

            Deglutizione normale - una deglutizione che inizia con la punta della lingua nell'area della papilla maxillare anteriore (appena dietro gli incisivi superiori), e poi con un moto peristaltico simile ad un'onda comprime in alto contro la volta palatale, spingendo il bolo di saliva o di cibo posteriormente, e infine giù per la gola. La lingua non deve esercitare alcuna pressione dentro, contro o fra alcun dente durante una deglutizione.

            Occlusione - l'allineamento appropriato dei denti. Esso idealmente si basa su tre criteri (v. Dawson, PE. Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. 2° ed., St. Louis, MO: Mosby, 1989): 1) In chiusura, tutti i denti toccano contemporaneamente, con la sommità delle cuspidi a contatto con le superfici piane dei denti opposti. 2) durante il movimento laterale dei denti, la guida proviene dalle cuspidi dei denti laterali. La guida si trasferisce ai denti anteriori solo nei movimenti di estrema lateralità oppure muovendo in avanti la mandibola. 3)  i denti posteriori non devono sfregare o urtare fra loro durante i movimenti laterali o in avanti.

            Malocclusione - cattivo allineamento dei denti, con  perdita dell’occlusione (del morso) secondo i criteri precedentemente esposti.

            Morso inverso - una forma di malocclusione nella quale i denti inferiori sono posizionati all'esterno di quelli superiori.

  

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Traduzione di Antonella Sagone; consulenza alla traduzione dott. Paolo Giovannini, dott. Orlando Caponera

 
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