La frequenza e la consistenza delle feci del bambino allattato sono state per lungo tempo un aspetto sottovalutato dell'allattamento. Intorno alla metà del XX secolo, quando i bambini venivano alimentati spesso semplicemente con latte vaccino e con cibi solidi, feci solide e non frequenti divennero comuni. Di contro, la frequenza e la consistenza liquida delle feci derivanti dal latte materno venivano scambiate a quei tempi per diarrea e trattate come tali, persino con misure estreme come lo svezzamento. Anche i bambini più grandicelli ancora allattati che presentavano tipi normali di feci poco frequenti erano senza necessità trattati in vari modi per stipsi.

Equivoci
Per decenni La Leche League e altri sostenitori dell'allattamento hanno diffuso informazioni sull'aspetto delle feci del bambino sano allattato , per eliminare timori e risparmiare ai bambini interventi non necessari. Sfortunatamente questo lavoro è lontano dall'essere completo. Alcune neomamme non si aspettano ancora feci liquide e frequenti. Oppure alcuni bambini allattati sono ancora erroneamente curati come se fossero affetti da stitichezza.

Una conseguenza ancor più dannosa dovuta alla non conoscenza delle feci dei bambini allattati, continua a presentarsi: l’incapacità, non rilevata, di crescere nel modo ottimale.

In passato le pubblicazioni ponevano l'accento sull'educare le madri ad aspettarsi movimenti intestinali frequenti e feci liquide dal bambino allattato, come pure la possibilità frequente che il bambino potesse "saltare" diversi giorni tra i movimenti intestinali. Dal momento che sia feci frequenti che infrequenti possono ricadere nella normalità, l'unico criterio per valutare un apporto nutritivo adeguato si è focalizzato sulla quantità di urina. Negli anni '80 questo standard fu modificato per bambini allattati all'interno di uno specifico gruppo di età. E' stato recentemente riconosciuto che il tipo normale di feci di un neonato esclusivamente allattato al di sotto delle 6-8 settimane di età, consiste in diversi movimenti intestinali giornalieri.

Perché la sola quantità di urina non può essere usata per valutare l'allattamento del neonato? Da molto tempo è ormai noto che la composizione e la quantità del latte materno muta sia durante le settimane successive alla nascita che durante una singola poppata. Il primo latte, il colostro, fornisce molti benefici incalcolabili per la salute del bambino, ed è anche un lassativo naturale che assicura la prima evacuazione del meconio. Sebbene la quantità di latte prodotta da una madre aumenti molto (avviene la "montata lattea") entro pochi giorni dalla nascita, la transizione dal colostro al latte maturo impiega diverse settimane per completarsi. Il latte di transizione e il latte maturo sono responsabili anche dell'aumento di feci. Come è affermato in Lactation Consultant Series Unit 8, pag. 7, "I neonati comunemente evacuano almeno cinque volte al giorno dopo il terzo giorno, poiché l'incremento del grasso nel latte di transizione e maturo determina la massa fecale".

Due tipi di latte
I termini foremilk (primo latte) e hindmilk (secondo latte) sono usati in riferimento alle differenze nel latte umano durante una singola poppata. Il primo latte, preso all'inizio del pasto, è più abbondante, tuttavia ha una percentuale più bassa di grassi e calorie. Quando il lattante continua a poppare al primo seno la percentuale di grassi nel latte cresce, finché il bambino riceve il secondo latte, più ricco di calorie; è considerato ideale l'apporto combinato di entrambi i tipi di latte.

Alla domanda "Il bambino sta mangiando abbastanza?" si potrebbe rispondere con una seconda domanda "Abbastanza di cosa?". Nelle prime settimane di vita il conteggio dei pannolini bagnati ci fornisce solo una parte della risposta. Dal momento che mentre è allattato il neonato deve assumere tutto il primo latte prima di ricevere il latte più ricco, è difficile che un infante produca diversi movimenti intestinali al giorno senza essere adeguatamente idratato.

Comunque, può facilmente accadere il contrario. Dato che le pratiche di allattamento, una suzione inefficace o altri problemi possono diminuire la produzione materna di latte o impedire al bambino di ricevere un'adeguata quantità di secondo latte, è possibile che un bambino sia adeguatamente idratato pur non ricevendo un adeguato apporto di calorie. La frequente emissione di urina rimane un indicatore valido per valutare l'adeguata idratazione del neonato dovuta all'apporto di primo latte; numerose scariche giornaliere costituiscono un indicatore di adeguato apporto di calorie nel neonato grazie all'assunzione di secondo latte. Entrambi i fattori sono necessari per valutare in modo completo l'allattamento del neonato.

La mancanza di scariche giornaliere, oltre ad essere associata ad un inadeguato apporto di calorie nel neonato, può anche far prevedere uno scarso aumento di peso. L'individuazione immediata di questo sintomo può essere cruciale per la salute del bambino e per la continuazione dell'allattamento. In casi gravi uno scarso apporto di calorie nel neonato può portare ad una suzione debole, alla diminuzione di produzione del latte e ad una pericolosa disidratazione. Anche se situazioni meno gravi possono essere risolte a vari stadi dell'allattamento, è molto più efficace stabilire un'abbondante produzione di latte e un forte aumento di peso nelle prime settimane di vita piuttosto che dover faticare per ottenere gli stessi risultati nei mesi successivi.

Modalità di evacuazione

Sono molti i benefici del discutere del normale andamento delle evacuazioni con ogni neomamma. Quando un neonato completamente allattato al seno sta avendo diverse scariche giornaliere granulose, gialle o marrone chiaro, la Consulente può sottolineare che questo è un segnale rassicurante che l'allattamento è stato ben avviato. Che meravigliosa prova visibile per calmare i timori di una neomamma sull’adeguatezza della sua produzione di latte!

Mentre i nuovi genitori hanno spesso difficoltà a valutare se il pannolino del bambino è realmente bagnato, non c'è alcun dubbio quando questo è sporco. Anche per la madre che è preoccupata - seppure non lo ammette - che scariche frequenti siano sintomo di diarrea, conoscere la frequenza e il significato delle normali evacuazioni è un grande sollievo e fonte di fiducia. Cominciare la telefonata con questo positivo scambio di idee, le conferisce un tono di incoraggiamento allorché la conversazione si sposta su altri argomenti di interesse per la madre.

Può capitare che una madre chiami con una domanda inespressa o solo apparentemente semplice, e descriva scariche notevolmente infrequenti del neonato, se le viene chiesto. A volte il sintomo è stato sottovalutato o, basandosi su criteri validi per bambini più grandi, considerato come normale. Altre volte, su consiglio di famigliari, amici od operatori sanitari, il sintomo è stato già trattato come stipsi. Durante gli anni '90 le madri hanno riferito trattamenti come: cambiamenti della dieta materna; varie aggiunte per i bambini, compreso glucosio o acqua di cereali zuccherata, succhi di frutta o frutti omogeneizzati; vari tipi di stimolazione anale, dilatazione anale e clisteri di oli vegetali. In caso di evacuazioni poco frequenti, è noto che i bambini hanno spesso, o gli viene riscontrato successivamente, uno scarso aumento di peso.

Quando una madre descrive scariche infrequenti, la Consulente vorrà discutere con attenzione di quanta pipì faccia il neonato. Ci si deve aspettare che un bambino ben idratato abbia un'urina pallida, gialla, chiara, e bagni in modo consistente 6-8 pannolini di stoffa o 5-6 pannolini monouso ogni 24 ore a partire dal terzo giorno dopo la nascita. Una neomamma può imparare come sembrerebbe al tatto un pannolino appena bagnato versando su un pannolino asciutto 30 - 60 ml di acqua. Anche se i pannolini usa e getta possono sembrare asciutti, essi risulteranno alquanto più pesanti.

Se anche l'emissione di urina del bambino appare scarsa, è consigliabile riferirlo immediatamente al medico. Anche se la quantità di urina sembra consistente, basandosi su quanto detto sopra, l'assenza di scariche quotidiane nel neonato resta motivo di preoccupazione. Ruth A. Lawrence, nel suo libro Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, a pag. 273 dice:
"Quando non si verificano [evacuazioni quotidiane nel neonato] il medico deve accertare
che tutto proceda bene. Questo comporta una valutazione dell'emissione di urina… e del peso specifico dell'urina, come pure un'analisi delle modalità di allattamento. Lo scopo è identificare il possibile ritardo nello sviluppo prima che la situazione si aggravi".
La dottoressa Lawrence continua spiegando che piccole modifiche all'allattamento possono essere necessarie per incrementare la quantità di latte ad alto contenuto di grassi che il bambino riceve.  

Aiutare le madri
Durante una discussione sull'importanza delle evacuazione del neonato, le Consulenti possono avere bisogno di molta sensibilità. Una madre che chiama per avere sostegno nell'allattamento si preoccuperà nel sentire che c'è qualcosa che non va come dovrebbe. Usare le tecniche e i suggerimenti dell'Human Relations Enrichment (HRE) tratte da Allattamento al seno - Il Libro delle risposte, sezioni "Fare domande" e "Dare informazioni" (pag. 3-7) aiuta a rendere la conversazione positiva. Può essere rassicurante spiegare che semplici modifiche nello stile di allattamento della mamma o del bambino possono risolvere velocemente la situazione. Molti neonati con evacuazioni infrequenti cominceranno ad avere numerose scariche al giorno entro 24-48 ore dal miglioramento delle tecniche di allattamento; in seguito la maggior parte delle madri sarà desiderosa di discutere questo argomento.

La Consulente può iniziare spiegando brevemente la gestione base dell'allattamento, incluso il numero normale di poppate che il neonato richiede ogni giorno (10-12), il modo in cui il primo latte si cambia in secondo latte durante la poppata e l'importanza di agevolare ed incoraggiare il bambino a mantenere una suzione attiva abbastanza prolungata sul primo seno, per assumere in abbondanza la totalità del latte e quindi una maggior quantità di secondo latte. Spesso la madre stessa farà presto a realizzare e ad accennare diversi modi in cui questo processo non ha avuto luogo per il suo bambino. Per essere ulteriormente d'aiuto alla madre in questo processo cfr più oltre "Possibili Ostacoli ".

Una volta che la madre ha compreso la propria situazione, di solito chiederà (o eventualmente la Consulente potrà suggerirle) le strategie per incrementare l'apporto di secondo latte al bambino, in modo da ottenere diverse scariche al giorno e un ottimale aumento di peso del neonato.  

Aumento di peso
Se l'aumento di peso del bambino non è ancora stato accertato, la Consulente può suggerire di verificarlo con un medico. In molti centri tali controlli vengono eseguiti gratuitamente o a carico del servizio sanitario. Alcune madri richiedono immediatamente un controllo del peso; altre scelgono di aspettare un appuntamento successivo fissato in precedenza. In entrambi i casi la madre è preparata alla possibilità di uno scarso aumento di peso. Durante la visita la madre può spiegare che difficoltà incontrate durante l'allattamento possono aver influenzato il peso del bambino, e che comunque ha contattato La Leche League per avere assistenza e ha apportato dei cambiamenti. Se poi l'aumento di peso risulta scarso, la madre potrà, da una posizione di forza, chiedere un periodo di monitoraggio del peso, mentre continua a lavorare per migliorare l'allattamento.

Se l'aumento di peso è così scarso da consigliare una temporanea aggiunta di latte, la prima scelta per l’integrazione deve ricadere sul latte spremuto della madre stessa, specialmente il secondo latte, ricco di calorie, che può essere estratto dopo le poppate. Il Libro delle Risposte, a pag. 134, afferma: La madre e il pediatra devono discutere su quanta aggiunta somministrare. Può essere utile per la madre sapere che il bambino ha bisogno di circa 60-75 ml per 454 gr. di peso corporeo ogni 24 ore per mantenere un peso normale. Ulteriori 30 - 60 ml ogni 454 gr. di peso corporeo al giorno dovrebbero essere necessari per compensare la precedente mancanza di aumento di peso.

La madre può usare metodi alternativi per alimentare il bambino, per evitare il rischio di confusione nella suzione causato dalle tettarelle. Un dispositivo di alimentazione supplementare (DAS) usato al seno può incoraggiare una suzione efficace e stimolare la produzione materna di latte. Altre possibilità sono offerte dall'uso di un contagocce, una siringa, un cucchiaio o una piccola tazza. La madre può avere cura specialmente nel dare prima al bambino il latte ricco di grassi che si deposita nella parte superiore del latte estratto, se è stato in posa abbastanza a lungo da essersi verificata la separazione.

Se una madre incontra difficoltà intorno a sé nei suoi sforzi per allattare, la Consulente la può indirizzare verso un ulteriore aiuto (medico, di allattamento o sociale) continuando ad offrirle supporto nell'allattamento. Alcune madri, una volta di fronte a difficoltà di allattamento o a cambiamenti, preferiscono prendere in considerazione l’idea delle aggiunte o dello svezzamento.  

Eccezioni
Anche se diversi movimenti intestinali giornalieri sono considerati normali per i neonati che crescono allattati al seno, ci sono delle eccezioni che vanno puntualizzate. Raramente un neonato sano, ben nutrito ma con scariche non frequenti avrà un aumento di peso entro i valori normali. Il Libro delle Risposte afferma che i neonati possono avere un calo di peso dal 5 al 7% fino al quarto giorno dopo la nascita, poi aumentano 113-227 grammi o più a settimana. Se un neonato sta distanziando le scariche di giorni piuttosto che di ore, ogni scarica dovrebbe essere molto abbondante. Dal momento che gli esperti considerano le scariche infrequenti del neonato come il "campanello d’allarme" di un sintomo che richiede una valutazione professionale, confermare lo stato di salute generale del neonato, e monitorare l'aumento di peso insieme all’operatore sanitario, rappresenta una saggia precauzione.

Sebbene l'allattamento fornisca al lattante un'ampia protezione contro le infezioni, le malattie capitano. I sintomi della diarrea includono 12 o 16 scariche maleodoranti nelle 24 ore. I neonati affetti da diarrea hanno bisogno del controllo medico, e l'allattamento continuo è per loro un beneficio speciale.

Scariche intestinali frequenti, costantemente verdi e acquose, possono essere causate da una sensibilità a un cibo o alle medicine assunte dalla madre o dal bambino. L'attenta considerazione di ogni farmaco, rimedio casalingo, cibo o bevanda può svelare una possibile causa del disturbo.

Si ritiene che scariche intestinali costantemente verdi, acquose e schiumose possano essere causate anche da un basso apporto di secondo latte, definito "squilibrio tra primo e secondo latte" o "sindrome di eccesso di primo latte". Il bambino può presentare coliche, l'aumento di peso è lento e i movimenti intestinali possono essere molto violenti. Ci si può trovare di fronte ad una produzione sovrabbondante di latte o ad un riflesso di emissione eccessivo. Le tecniche di allattamento per migliorare il controllo del flusso di latte e dell'apporto di secondo latte nel bambino possono velocemente ridurre questi sintomi.

Aumentare la conoscenza
Per oltre 10 anni le pubblicazioni de La Leche League hanno riportato il modello tipico di neonato che evacua più volte al giorno. Nel nostro lavoro a sostegno dell'allattamento, ci siamo accorte che i cambiamenti spesso avvengono lentamente, e la comprensione generale della normale attività intestinale del neonato non fa eccezione. Le Consulenti possono svolgere un ruolo importantissimo in questo ambito, condividendo queste linee-guida alle madri in attesa o che abbiano appena partorito. Rilevare precocemente l’infrequenza delle scariche nel neonato e attuare strategie per migliorare l'apporto totale di latte e di secondo latte, possono costituire per una madre fattori decisivi per la continuazione dell'allattamento.

Quanto può sentirsi scoraggiata e spaventata una madre che allatta, quando le viene detto ad una visita di routine che il suo bambino non sta crescendo bene? Madri riconoscenti hanno riferito di quanto fosse stato loro utile essere avvisate in anticipo della possibilità di problemi di peso, e aver avuto immediata informazione e incoraggiamento, come pure criteri di osservazione della crescita del bambino. Spiegare di routine alle madri l'importanza di diverse scariche giornaliere nei neonati, costituisce un modo davvero semplice di promuovere, proteggere e sostenere l'allattamento

Strategie per aumentare l'apporto totale di latte / di secondo latte
Per dar luogo a molteplici evacuazioni giornaliere e ad un ottimale aumento di peso del bambino, sfruttare al massimo nei seguenti modi le opportunità e il desiderio di poppare del bambino di succhiare:
• Mettere insieme madre e bambino per facilitare il legame; terapia canguro e libero accesso al seno.
• Iniziare la prima poppata e non interrompere la suzione nei primi 30-60 minuti dalla nascita, se possibile.
• Incoraggiare l’attuazione di 10-12 poppate attive e sostenute nelle 24 ore.
Permettere al neonato di succhiare quasi costantemente nelle prime ore o nei primi giorni dopo la nascita, gli fornisce un notevole esercizio orale su seni morbidi, prima di dover affrontare seni diventati pieni e pesanti, come quando aumenta la produzione di latte. Ciò permette anche il massimo apporto di colostro, stimola la rapida evacuazione del meconio e favorisce una precoce e abbondante produzione di latte da parte della madre.

Nelle prime settimane dopo la nascita:
• Continuare ad incoraggiare una suzione attiva e sostenuta totalizzando 10-12 poppate nelle 24 ore.
• Porre attenzione ai dettagli di come il bambino si attacca al seno e alla posizione, per ottenere un'efficacia elevata degli sforzi di suzione.
• Ascoltare i suoni e i modi in cui il bambino inghiotte.
• Facilitare ripetuti riflessi di emissione durante ciascuna poppata, allattando in un'atmosfera rilassante e prendendo una bevanda fresca o uno spuntino.
• Se il bambino tende ad appisolarsi al seno, provare ad incoraggiare delicatamente un ritorno alla suzione attiva parlandogli, scrollandolo leggermente o accarezzandolo.
• Se lo spostare il bambino all'altro seno è il modo migliore per stimolare una suzione attiva, allora spostarlo 3, 4 o più volte durante ogni poppata (alternanza ripetuta) può meglio favorire l'apporto di secondo latte nel bambino.

Ostacoli all'assunzione totale di latte / di secondo latte
Questi possibili impedimenti ad un apporto totale adeguato di latte / di secondo latte, possono contribuire alle scariche infrequenti, a elevati livelli di bilirubina e/o a ridotto aumento di peso:
• Prima poppata avvenuta dopo più di 30-60 minuti dalla nascita.
• Separazione della madre e del bambino che riduce l'opportunità di poppate frequenti e tranquille.
• Poppate, ad orario od occasionali, in numero inferiore di 10-12 pasti nelle 24 ore.
• Poppate cronometrate o a tempo limitato, che determinano un tempo di suzione ridotto e minor apporto di secondo latte.
• Somministrare al neonato qualunque cosa che non sia colostro o latte umano.
• Offrire al neonato tettarelle, copricapezzoli, succhiotti o poppatoi da succhiare.
• Posizioni che ostacolano un attaccamento al seno efficace e una suzione confortevole.
• Togliere il bambino dal seno mentre sta ancora succhiando e inghiottendo attivamente (anche se per offrirgli l'altro seno).
• Un ambiente di allattamento anormalmente stressante che impedisce alla madre o al bambino di godere di poppate ininterrotte e tranquille.
• Pratiche dei genitori usate per calmare il bambino, che possono posticipare o ritardare le poppate: cullare il bambino, passeggiarlo, passeggiate in auto, in carrozzina, in passeggino, far succhiare altro che non sia il seno, dare aggiunte, lasciare che il bambino pianga per addormentarsi.
• Consentire o incoraggiare intervalli di più di 4 - 6 ore tra due poppate.
• Pensare che il pasto sia completo quando il bambino ha preso latte da entrambi i seni.

Se un neonato di meno di 6-8 settimane non produce diverse scariche intestinali gialle e semiliquide ogni giorno, la Consulente può incoraggiare la madre a:
• Far verificare l'aumento di peso e lo stato di salute del bambino da un medico.
• Esercitarsi nelle posizioni di allattamento e nelle tecniche di suzione di modo che il bambino afferri il capezzolo al di là delle cisterne dei dotti lattiferi. Usare strategie di allattamento che permettano al bambino di assumere una maggiore quantità del secondo latte più ricco di calorie.
• Cercare se possibile di aumentare la produzione di latte, la durata delle poppate e il loro numero totale giornaliero.
• I bambini che producono un'inadeguata quantità di urina (bagnano meno di 6-8 pannolini di stoffa e 5-6 di quelli usa e getta) richiedono l'immediato intervento medico.
• Usare strategie di allattamento che permettano al bambino di assumere una maggiore quantità del secondo latte più ricco di calorie.
• Cercare se possibile di aumentare la produzione di latte, la durata delle poppate e il loro numero totale giornaliero.
• I bambini che producono un'inadeguata quantità di urina (bagnano meno di 6-8 pannolini di stoffa e 5-6 di quelli usa e getta) richiedono l'immediato intervento medico.

Bibliografia:
Desmarias, L. and Brown, S. Inadequate Weight Gain in Breastfeeding Infants: Assessments and Resolutions. LLLI Lactation Consultant Series Unit 8. New York: Avery, 1990.
Eglash, A. Breastfeeding promotion in the community setting: managing the 24 hour discharge. ABM News and Views: The Newsletter of the Academy of Breastfeeding Medicine, Spring 1995.
Lawrence, R. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. St.Louis, Missouri, USA: Mosby 1994, 272.
Mohrbacher, N. and Stock, J. Allattamento al seno - Il Libro delle Risposte La Leche League Italia 2004.
Neifert, M. and Seacat, J. A guide to successful breastfeeding. Contemporary Pediatrics 3:6, 1986.