di Marsha Walker, da Breastfeeding AbstractsNovembre 2000, in L’allattamento modernon. 33, Febbraio 2002
L'ingorgo è un aspetto ben noto ma poco studiato della lattazione.
Il dizionario medico definisce l'ingorgo come congestione, distensione con edema. La letteratura sulla lattazione si riferisce all'ingorgo come ad una condizione della mammella durante le prime due settimane dopo il parto, caratterizzata da un doloroso aumento di volume dei seni associato con un improvviso incremento nel volume del latte, congestione linfatica e vascolare ed edema interstiziale.
La montata lattea è un processo normale e fisiologico con una progressione di eventi, non il risultato di un trauma o una ferita dei tessuti. Quando però la produzione del latte aumenta velocemente, il volume del latte nel seno può superare la capacità degli alveoli di immagazzinarlo. Se il latte non viene rimosso, la sovradistensione degli alveoli può costringere le cellule secretorie del latte ad appiattirsi ed allungarsi, a volte fino alla rottura. La distensione può portare a un’occlusione parziale o completa della circolazione sanguigna capillare intorno alle cellule alveolari, diminuendo ulteriormente l'attività cellulare. I vasi sanguigni congestionati perdono fluidi che vanno nello spazio dei tessuti circostanti, contribuendo in questo modo all'edema. La pressione e la congestione ostruiscono il drenaggio linfatico dei seni, causando la stagnazione del sistema che elimina tossine, batteri e pezzi consumati di cellule dal seno, predisponendo quindi il seno alla mastite (sia infiammatoria sia infettiva).
In aggiunta, una proteina chiamata FIL ("feedback inhibitor of lactation", inibitore retroattivo della lattazione) si accumula nella ghiandola mammaria durante la stasi del latte diminuendo ulteriormente la produzione.
L'accumulo del latte e l'ingorgo che risulta sono i principali fattori scatenati per l'apoptosi, o morte programmata delle cellule, che causano l'involuzione della ghiandola secretoria della mammella, il riassorbimento del latte, il collasso delle strutture alveolari, e la cessazione della produzione.
Descrizioni dell'estrazione di latte eccezionalmente denso o filamentoso da un seno ingorgato possono essere un segno clinico di una possibile involuzione ghiandolare. Questo potrebbe spiegare l’addensamento del latte a (densità aumentata o fluidità diminuita) come risultato secondario al riassorbimento di fluido e un accumulo di cellule adipose nella ghiandola.
L'ingorgo può anche essere classificato in base alla zona coinvolta: soltanto l'areola, soltanto il corpo del seno, o entrambi. L'ingorgo areolare comprende l'osservazione clinica di un'areola gonfia con la pelle tesa e lucida, il che probabilmente implica seni lattiferi troppo pieni. Un’areola gonfia è considerata come edema dei tessuti, causato dalle grandi quantità di liquidi che alcune madri ricevono per via endovenosa durante il travaglio.
Un certo grado di ingorgo mammario è normale. Un turgore minimo o assente durante la prima settimana post-partum è stato associato con una produzione insufficiente del latte, l'uso precoce di integrazioni, e una più alta percentuale di declino dell'allattamento nelle prime settimane. Donne con seni con un grado lieve o moderato di ipoplasticità, con uno spazio intra-mammario largo (più di due centimetri e mezzo) e una forma tubolare sono particolarmente a rischio di produrre meno del 50% del latte necessario per la prima settimana.
Di maggiore preoccupazione per noi è un ingorgo moderato o grave.
Diversi metodi per la misurazione dell'ingorgo sono stati descritti nella letteratura scientifica e comprendono: misurazione del cambiamento del giro petto, termografia, l'uso di un rilevatore di pressione per misurare la tensione della pelle e l'autovalutazione delle madri . Frequenze di ingorgo che vanno dal 20 al 85% sono state riportate nella letteratura in base a numerose definizioni e sono solitamente limitate ai primi giorni post-partum. In questi studi l'ingorgo viene descritto come un processo che arriva ai massimi valori fra il 3° e il 6°giorno, e che diminuisce in seguito. Tuttavia, dati provenienti da due tesi "masters" inedite suggeriscono che le donne in verità hanno più di un picco d'ingorgo e che l'ingorgo potrebbe durare fino a dieci giorni o anche di più.
Quattro tipi di ingorgo sono stati descritti: un'unica esperienza di seni duri e sensibili seguito da una risoluzione dei sintomi; picchi multipli di ingorgo seguito dalla risoluzione; ingorgo intenso e doloroso che dura fino a 14 giorni; cambiamenti minimi al seno. Questi diversi tipi dimostrano che l'esperienza dell'ingorgo non è uguale per tutte le madri.
Prevedere il rischio del tipo e percorso di ingorgo per una certa madre potrebbe non essere possibile, però potrebbe essere utile applicare alcuni principi generali per anticipare situazioni che predispongono a un rischio maggiore.
I seguenti fattori potrebbero collocare una madre in una categoria di rischio maggiore di ingorgo:
Incapacità di prevenire o risolvere stasi del latte, conseguente a un drenaggio infrequente o insufficiente dei seni. Maggiore è il numero cumulativo di minuti di suzione durante i primi giorni postpartum, minore è il dolore dell'ingorgo descritto dalle madri.
Piccole dimensioni del seno(ad eccezione di seni ipoplastici e tubolari). Mentre le dimensioni ridotte del seno non limitano la produzione del latte, questo può avere un'influenza sulla capacità di immagazzinamento e i ritmi di allattamento. Le donne con seni piccoli potrebbero aver bisogno di dare un numero maggiore di poppate nelle 24 ore in confronto con le donne con una maggiore capacità di immagazzinamento.
Robson ha osservato che le donne che avevano avuto problemi d'ingorgo portavano più frequentemente reggiseni con una misura di coppa minore(34%) rispetto a quelle che non avevano avuto ingorghi (5%).
Esperienza precedente di allattamento(la parità in sé, però, non influisce sull'ingorgo). Le donne che allattano per la seconda volta hanno livelli maggiori di ingorgo, che appare più precocemente e si risolve in modo più veloce in confronto alle madri che allattano per la prima volta. L'ingorgo del seno per donne multipare che allattavano per la prima volta è simile a quello delle donne primipare che allattano. Robson ha trovato che le donne nel gruppo non ingorgato avevano più probabilità di non aver mai avuto l'esperienza dell'ingorgo in seguito ai precedenti parti, in confronto alle donne del gruppo con ingorghi. Mc Lachlan et al hanno scoperto che, nel 70% dei casi, le donne multipare con ingorghi nell‘allattamento corrente avevano avuto un’esperienza di ingorgo anche con i loro figli precedenti.
Donne con un’alta velocità di sintesi del latte- iperlattazione - o che producono grandi quantità di latte, come nel caso di madri di gemelli, possono sperimentare un aumento di stasi del latte se i bambini consumano meno latte, se meno latte viene estratto, o in qualunque caso in cui il volume del latte prodotto supera in modo significativo il volume estratto/rimosso.
Contatto madre-bambino limitato nei primi giorni. Sciau ha dimostrato che l'ingorgo è significativamente minore al terzo giorno per le madri che hanno avuto un contatto pelle-a-pelle con i loro bambini nati a termine, in confronto ai bambini tenuti nei nidi come da prassi.
Negli anni sono state applicate numerose strategie preventive, fra cui: limitazione di fluidi, spremitura prenatale del colostro, massaggio prenatale del seno, massaggio post-natale del seno, fasciatura dei seni o portare un reggiseno stretto. Le donne hanno meno ingorghi quando le poppate sono precoci e frequenti, a richiesta, con tempi di suzione non limitati. Uno studio ha mostrato che le poppate libere e frequenti erano la causa dell'aumento dell'ingorgo, ma probabilmente perché le poppate abbreviate (anche solo di due minuti) non hanno permesso un drenaggio dei seni sufficiente per prevenire l'accumulo del latte.
Una tecnica chiamata "massaggio alternato dei seni"e si è dimostrata efficace per ridurre significativamente l'incidenza e la gravità dell'ingorgo, ed ha parallelamente provocato un aumento nel consumo di latte, contenuto di grassi nel latte e incremento di peso del neonato. Il massaggio alternato richiede un massaggio e compressione del seno quando il bambino fa una pausa tra due periodi di suzione. Il massaggio si alterna con la suzione del bambino, e viene continuato per tutta la poppata su entrambi i seni.
Esiste una vasta gamma di trattamenti per l'ingorgo, sia nella letteratura popolare sia in quella scientifica, per esempio l'uso di impacchi caldi, docce calde, mettere a bagno i seni in una bacinella di acqua calda, compresse fredde dopo le poppate, impacchi freddi prima delle poppate, impacchi di ghiaccio, buste di verdure congelate, un insieme di terapia sia calda sia fredda, ossitocina, enzimi proteolitici, stilbesterolo, fasciatura dei seni, spremitura manuale, spremitura meccanica, nessuna spremitura, massaggio linfatico del seno, ultrasuoni, poppate frequenti, massaggio alternato, foglie di cavolo fredde o a temperatura ambiente, ed estratto di foglie di cavolo.
Le applicazioni calde - nella forma di compresse, docce o immersioni calde - sono state poco studiate, e solitamente si tratta più di una misura di conforto per attivare il riflesso d'emissione del latte che di una terapia per l'edema. Alcune madri si lamentano che il caldo peggiora l'ingorgo, causa un aumento delle pulsazioni del sangue e aumenta la sensazione di pienezza.
La terapia fredda, compreso l'uso di applicazioni fredde sotto forma di impacchi di ghiaccio, gel, buste di verdure congelate, asciugamani bagnati congelati, ecc. è stata studiata sotto diverse condizioni. L'applicazione del freddo scatena un ciclo di vasocostrizione durante i primi 9-16 minuti, durante i quali il flusso del sangue viene ridotto, l'edema locale diminuisce, e il drenaggio linfatico viene potenziato. Questo viene seguito da una fase di vasodilatazione dei tessuti profondi che dura da quattro a sei minuti e che previene lesioni termiche.
Robson ritiene che un’applicazione di freddo per 20 minuti avrebbe un effetto minimo di vasocostrizione nei tessuti più profondi del seno, e che il drenaggio venoso e linfatico aumenterebbe nei tessuti più profondi a causa a della circolazione accelerata da e per i tessuti superficiali. Sandberg riferisce che in seguito all'applicazione di impacchi freddi per 20 minuti prima di ogni poppate con un piccolo gruppo di donne, le madri hanno riferito maggior conforto in confronto alle applicazioni di calore, una diminuzione nel giro petto e nessun effetto negativo sull'emissione del latte né sul trasferimento del latte.
La terapia termica(continua) con ultrasuoni: non è stato dimostrato nessun miglioramento del dolore o dell'edema.
La terapia con drenaggio linfaticodel seno è una specie di massaggio dolce dei canali di scarico linfatici nel seno. Si ritiene che il drenaggio linfatico possa migliorare il movimento del fluido stagnante, ridurre l'edema e il migliorare il funzionamento delle cellule. Wilson-Clay riferisce che c'è stato un sollievo del disagio e un miglior rendimento del latte con la spremitura dopo una terapia di drenaggio linfatico manuale in tre donne con ingorgo grave e senza sollievo.
Foglie fredde di cavolo. Rosier ha descritto, in modo aneddotico, che l'uso di foglie fredde di cavolo, applicate a seni ingorgati e cambiate ogni due ore, ha avuto un effetto rapido sulla riduzione dell’edema e sull'aumento del flusso del latte in un piccolo campione di donne. Nikodem et al. hanno dimostrato un andamento non significativo nella riduzione dell'ingorgo nelle madri che usavano foglie di cavolo. Roberts ha confrontato foglie di cavolo fredde e impacchi di gel e ha trovato una riduzione simile e significativa nel dolore con entrambi metodi, con due terzi delle madri che preferivano il cavolo, perché aveva un effetto più forte ed immediato. Roberts et al hanno studiato l'uso di una crema con estratto del cavolo applicata ai seni, che non ha avuto un effetto diverso dalla crema placebo.
Spremitura del latte. Non c’è giustificazione per astenersi dallo spremere il latte con la motivazione che la madre "semplicemente farà ancora più latte". La spremitura - manuale o con tiralatte, fino a quando si sente sollievo - riduce l'accumulo del FIL, diminuisce lo stress meccanico sugli alveoli prevenendo il processo di morte delle cellule, previene cambiamenti nella circolazione del sangue, allevia l'impedimento al drenaggio di linfa e fluidi, diminuisce il rischio di mastite e compromissione nella produzione del latte e dà sollievo alla madre. Non si sa a quale grado di ingorgo o durata di stasi del latte si verifichi una situazione da cui la produzione di latte non può più riprendersi. La produzione del latte negli alveoli che non subiscono ingorgo continua in modo normale. Il seno è in grado di compensare fino a un certo punto . Ricerche future ci aiuterebbero a definire ulteriormente questo fattore.
Bibliografia:
Dawson, E. K- Histological study of normal mamma in relation to tumour growth; mature gland in lactation and pregnancy. Edinburgh Med J 1935; 42:569.
Prentice, A., C. V. P. Addey, and C. J. Wilde. Evidence for local feedback control of human milk secretion- Biochem Soc Trans 1989; 15: 122.
Marti, A.Z, Feng, H.J. Altermatt and R.Jaggi. Milk accumulation triggers apoptosis of mammary epithelial cells Eur J Cell Biol 1997;73:158-65.
Glover, R. The engorgement enigma Breastfeeding Rev 1998;6: 31-34.
Weichert, C. E. Prolactin cycling and the management of breastfeeding failure Adv Pediatr 1980; 27:391-407
Newton, M and N. Newton. Postpartum engorgement of the breast- Am J Obstet Gynecol 1951; 61:664-67.
Neifert M., S. DeMarzo, J. Seacat et al. The influence of breast surgery, breast appearance and pregnancy induced breast changes on lactation sufficiency as measured by infant weight gain Birth 1990; 17:31-38.
Humenick, S.S., P. D. Hill and M..A..Anderson. Breast engorgement: Patterns and selected outcomes. JHum Lact 1994;10:87-93.
Huggins, K.E., E. S. Petok and 0. Mireles. Markers of lactation insufficiency: A study of 34 mothers. Current Issues in Clinical Lactation. 2000. Boston: Jones and Bartlett Publishers pp.25-35.
Menczer J. and B. Eskin. Evaluation of post partum breast engorgement by thermography .Obstet Gynecol 1969; 33:260-63.
Geissler, N. An instrument to measure breast engorgement. Nurs Res 1967;.16:130-36.
Ferris; C. D. Instrumentation system for breast engorgement evaluation Biomed Sci Instrum 1990. 90:227-29.
Riedel L. J. Breast engorgement: Subjective and objective measurements and patterns of occurrence in primiparous mothers. Masters Thesis. Dept of Nursing, University of Wyoming, Laramie, Wyoming 1991.
Ferris C. D. Hand-held instrument for evaluation of breast engorgement. Biomed Sci Instrum 1996; 96:299-304.
Moon. J. L and S. S. Humenick. Breast engorgement Contributing variables and variables amenable to nursing intervention. JOGN Nurs- 1989;18:309-15.
Hill, P. D. and S. S. Humenick. The occurrence of breast engorgement J Hum Lact 1994; 10:79-86.
Csar, N. Breast engorgement: What is the incidence and pattern? Unpublished Masters thesis, University of Illinois, Chicago. IL 1991
Evans, K., R Evans, and K. Simmer. Effect of the method of breastfeeding on breast engorgement, mastitis, and infantile colic. Acta Paediatr 1995; 84:949-52.
Daly, S.. E. J and P. E. Hartman: Infant demand and milk supply. Part 2. The short term control of milk synthesis in lactating women J Hum Lact 1995; 11:27-37
Robson. B. A Breast engorgement in breastfeeding mothers. Doctoral dissertation, Case Westem Reserve University, Cleveland,. Ohio. 1990 UMI order # PUZ9023094.
McLachlan, Z, E. J.Milne, J. Lumley, and B. L Walker. Ultrasound treatment for breast engorgement. A randomized double-blind trial. Breastfeeding Rev 1993 (May), 316-21.
Livingstone, V Too much of a good thing: Maternal and infant hyperlactation syndromes Can Fam Physician 1996; 42:89-99.
Shiau S H.H Randomised controlled trial of kangaroo care with full-term infants Effects on maternal anxiety, breast milk maturation, breast engorgement and breastfeeding status. Doctoral dissertation, Case Western Reserve University, Cleveland Ohio, 1997.
Illingworth R. and D. Stone. Self demand feeding in a maternity unit Lancet 1952; 1:683-87.
Slaven, S. and D. Harvey. Unlimited sucking time improves breastfeeding. Lancet 1981; 1(8216):392-93..
Righard L, and M.O. Alade Sucking technique and its effect on success of breastfeeding Birth 1992; 19:185-89.
Iffrig,M.C.Nursing care and success in breastfeeding Nurs Clin N Amer 1968; 3:345-.54.
Bowles, B. C., P. C. Stutte and J. Hensley. Alternate breast massage: New benefits from an old technique Genesis 1987-88; 9:5-9.
Stutte, P. C., B. C. Bowles, and G.Y. Morman. The effects of breast massage on volume and fat content of human milk Genesis 1988; 10:22-25..
Hocutt, J. E, R. Jaffe, C.R. Rylander, and J.K. Beebe. Cryotherapy in ankle sprains Am J Sports Med 1982;10:.317-.19.
Barnes, J. Cryotherapy: Putting injury on ice. The Physician and Sports Medicine 1979; 7: 130-36.
Sandberg,C.A. Cold therapy for breast engorgement in new mothers who are breastfeeding. Masters thesis, College of St Catherine, St Paul, MN, 1998
The Upledger Institute, Inc. http:www.upledger.com
Chikly, B. Lymph drainage therapy: Treatment for engorgement. Presented at International Lactation Consultant Association Conference, Aug.2,1999, Scottsdale AZ. Audio tape: Repeat Perfomance 219.465.1234..
Wilson Clay, B. and K. Hoover The Breastfeeding Atlas, Austin TX LactNews Press; 1999.,
Rosier W. Cool cabbage compresses. Breastfeeding Rev 1988; 12:28-31.
Nikoderm, V. C., D. Danziger N. Gebka et al Do cabbage leaves prevent breast engorgement? A randomized, controlled study. Birth 199i, 20-.61-64.
Roberts, K. L. A comparison of chilled cabbage leaves and chilled gelpaks in reducing breast engorgement J Hum Lact 1995; 11:17-20..
Roberts, K.L., M. Reiter, and D. Schuster. Effects of cabbage leaf extract on breast engorgement J Hum Lact 1998; 14:231-36
Traduzione di Shera Lyn Parpia Khan
